O cévních přístupech s MUDr. Marcelou Slavíkovou

Mezi dialyzovanými pacienty je téměř legendou, vždyť cévním přístupům pro hemodialýzu rozumí jako málokdo. Jsme tedy moc rádi, že nám paní doktorka Marcela Slavíková poskytla pro Stěžeň rozhovor právě na téma cévních přístupů.

Proč jste si vybrala specializaci na cévní přístupy a jak dlouho se jí věnujete? 

Po absolvování studia jsem pracovala na chirurgickém oddělení malé nemocnice na severu Čech. Po přestěhování do Prahy jsem nastoupila do IKEM,  kde jsem se pod vedením MUDr. Marcely Kestlerové začala věnovat mimo jiné i zakládání arteriovenózních (A-V) zkratů pro dialyzované nemocné. Postupem času se toto zaměření stalo mojí stěžejní prací. Od roku 1996 pracuji na II. Chirurgické klinice
Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (VFN). V roce 2010 jsem se stala jedním ze zakládajících členů nově vzniklé České společnosti
pro cévní přístupy, která spojuje všechny odborníky, kteří se starají o co nejkvalitnější pomoc při zakládání A-V zkratů a o udržení jejich
co nejdelší funkčnosti.

Co vlastně cévní přístup znamená pro dialyzovaného pacienta?

Bez cévního přístupu by nemohla být prováděna očišťovací metoda zvaná hemodialýza. Cévním přístupem pro dialyzované nemocné může být žilní katetr anebo arteriovenózní zkrat (fistule, píštěl, zkrat, shunt). Žilní katetr je zaváděn lékařem na dialyzačním středisku do centrálních žil. U A-V zkratu jde o operaci, při které se provede spojení mezi tepnou a žilou. Do žíly proudí část tepenné krve a po určitém
čase, po rozvinutí zkratu, lze používat tuto žílu k punkcím a napojení na dialyzační přístroj.

Jaké známe typy cévních přístupů, a který z nich je možné považovat za nejlepší? 

Nejvýhodnější je zakládání A-V zkratů na horních
končetinách s užitím vlastních žil. Proto je také nutné u pacientů, kteří mohou dospět k dialyzační léčbě, tyto žíly chránit a nepoškozovat je punkcemi a zaváděním kanyl. Jestliže jsou povrchní žíly nevhodné k založení nativního A-V zkratu, je nutno použít umělou cévní náhradu, která bude poté napichovánamísto vlastní žíly.

Z čeho se vyrábějí umělé cévní protézy?
Nejčastěji se používají protézy z PTFE (polytetrafluoroetylénu) a pro naše potřeby jsou 6 mm široké. Jak se zakládá cévní přístup? Nativní A-V zkrat je takový, kde je použita vlastní žíla. Konec této žíly se našije ke straně tepny co nejníže na předloktí, aby bylo možno k punkcím používat co nejdelší úsek žíly. Tento výkon se provádí v místním znecitlivění a ambulantně. Nejčastěji po šesti týdnech, kdy se žíla již dostatečně rozšířila a zpevnila, je možno rozšířenou žílu napichovat. A-V zkrat s cévní náhradou je zakládán ve svodné anestezii, kdy je „umrtvena“ celá horní končetina a nemocný je hospitalizován na 1–2 dny. Před operací si musí každý operovaný vzít léky na vysoký
krevní tlak. Cévní protézy napichujeme až po zhojení ran a po odeznění otoku tj. asi po třech týdnech.

Jakým způsobem by se měli pacienti o svůj cévní přístup starat? Na co by měli být obzvlášť opatrní?

Po operaci je nutno dodržovat některé zásady. Na operované horní končetině se nesmí měřit tlak krve, nesmí se zde odebírat krev a žádný oděv, hodinky, nákupní tašky apod. nesmí danou končetinu zaškrcovat. Horní končetina se nesmí stahovat, aby se neomezoval volný průtok krve. Totéž platí i v noci, kdy pacient nesmí na operované končetině spát a u obézních nemocných je pak vhodné i odpažení horní končetiny od těla. Je také vhodné mít několik dnů po operaci končetinu ve zvýšené poloze. Je nutno se vyhnout činnostem, u kterých by mohlo dojít
ke zranění a přetížení horní končetiny. V dalším průběhu se pacienti naučí kontrolovat průchodnost svého zkratu, ať již pohmatem, nebo poslechem a i pohledem, nedochází-li například k zarudnutí nad zkratem, k otoku, bolestivosti a podobně. Každou změnu neprodleně hlásí na svém dialyzačním středisku. U cévních náhrad je nutno zkrat napichovat v co nejdelším úseku, střídat místa vpichů, aby nedošlo k rozvoji pseudovýdutí a udržovat co největší čistotu, protože cévní protéza je velmi náchylná k infekci. Je-li jí postižena, ve většině případů se musí celá odstranit.

Jakým způsobem může dojít k poškození cévního přístupu?
Musí se dát pozor na jakékoliv zranění např. od domácích mazlíčků, kdy i drobné škrábnutí může mít vážné následky. Při větším zranění, kdy je porušen kryt kůže, může dojít k masivnímu, životu ohrožujícímu krvácení. Je nebezpečné i strhávání „stroupků“ a podobně.

V jakých případech není možné cévní přístup založit? 

V některých případech nelze A-V zkrat založit a to tehdy, není-li vhodné tepenné a žilní řečiště nebo když jsou uzavřeny centrální žíly, třeba po dlouhodobém zavedení katetrů do centrálních žil. V některých případech pak je nutno založit A-V zkrat na dolní končetině. V neposlední řadě u pacientů s nedostatečnou srdeční činností.

Jaké jsou nejčastější komplikace cévního přístupu? Jak jim lze předcházet?

Nejčastějšími komplikacemi A-V zkratů je jejich zužování, které může mít za následek až uzávěr shuntu. Dále to jsou výdutě, vyklenutí na žíle zkratu, infekce, krvácení a podobně. Proto je tak nutná stálá kontrola průchodnosti zkratu ať již jen pohledem, poslechem a pohmatem, ale i ultrazvukovým vyšetřením. Jestliže je zjištěno zúžení žíly zkratu, provádí se následně angioplastika postiženého místa. Ta se provádí na radiointervenčním oddělení zavedením balónku a jeho roztažením v zúženém místě. Jde o ambulantní výkon s použitím kontrastní látky.

Objevily se v posledních letech v oboru cévních přístupů nějaké novinky?

Největší pokroky jsou zaznamenány hlavně při intervenčních výkonech na A-V zkratech, při řešení zúžení odvodné žíly nebo zprůchodnění uzavřeného A-V zkratu. Je možno použít různé druhy dilatačních balónků, stentů a stentgraftů, které slouží k vyztužení postižené cévy.
Naše úzká spolupráce s radiodiagnostickým pracovištěm, nefrologickým oddělením, s anestesiology a v neposlední řadě se sonografickým pracovištěm výrazně prodlužuje životnost založených A-V zkratů. Pro založení kvalitního A-V zkratu je nutno šetřit žíly na horních končetinách, protože nativní A-V zkrat má nejlepší dlouhodobé výsledky.

Jaké procento pacientů v ČR má tzv. umělý cévní přístup?
Na našem pracovišti evidujeme 17 % pacientů s umělou cévní náhradou.

Někteří pacienti s permanentním katetrem se brání zavedení cévního přístupu, jaký zásadní rozdíl je v permanentním katetru a cévním přístupu? 

K tomu, že někteří pacienti preferují dialýzu přes permanentní žilní katetr, chci říci to, že je permanentní katetr určen jen pro nemocné na přechodnou dobu, než jim bude založen A-V zkrat anebo pro nemocné, u kterých A-V zkrat nelze založit. Nebezpečí dlouhodobého zavedení katetru je jednak v infekci, která může ohrozit i život, ale hlavně v nebezpečí zúžení anebo dokonce uzávěru žíly, ve které je katetr zaveden a tím i nemožnosti založit na této straně A-V zkrat.

Jakým způsobem vy sama při své náročné práci odpočíváte a relaxujete? Co vám dělá radost? 

Mojí velkou radostí je zahrádka, kde opravdu relaxuji. Kromě toho hraji golf, plavu, jezdím na kole a v zimě lyžuji. Snažím se udržet ve formě, abych vše dobře zvládala a přitom si dělala i radost. Jsem ráda, že mohu vykonávat práci cévního chirurga, těší mě, když vše dobře funguje a že mohu být nápomocna všem lidem v dialyzačním programu. Přeji vám dobře a dlouho trvající zkraty.

Jana Bosáková